Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московский комсомолец, 17 июня 2010 г.

Медстрах перед будущим

Евгений Гонтмахер: кого и как можно вылечить на 12 тысяч рублей в год?

972 просмотра

Российская власть любит долго спать. Но уж как проснется и начнет что-то делать — берегись! Не успели граждане разобраться, что такое это реформа механизма финансирования бюджетных учреждений и с чем ее едят, как новая напасть! 25 мая на сайте Минздравсоцразвития был размещен якобы для обсуждения проект закона о реформе системы обязательного медицинского страхования. Не прошло и недели, как этот же проект был внесен в Госдуму от имени депутатов-единороссов, и на 7 июля намечено первое чтение — чтобы с нового года начать нас лечить по-новому. Действительно ли что-то изменится в нашем запущенном и вот уже 20 лет пребывающем в состоянии разложения здравоохранении? Об этом “МК” поговорил с доктором экономических наук, членом правления Института современного развития (ИНСОР), руководителем Центра социальной политики Института экономики РАН Евгением Гонтмахером.

…и сбоку бантик

— Это та самая реформа здравоохранения, о необходимости которой нам говорят уже 10 лет?

— Нет — хотя бы потому, что в цивилизованных странах преобразования, затрагивающие интересы всего населения, так не делаются. А о реформе здравоохранения говорилось еще в подготовленной для нового президента Путина в 2000 году программе Грефа. Поручение разработать проект реформы позднее сам Путин давал в послании Федеральному собранию, он же потом сетовал, что кабинет министров не очень торопится. В 2008 году уже президент Медведев заявил, что страховая медицина у нас неэффективна, себя не оправдала и надо внедрять в этой сфере конкуренцию. Эти противоречивые слова были истолкованы Минздравсоцразвития в смысле “давайте реформировать систему, которая себя не оправдала”. И сейчас у меня ощущение, что финт с законом сделан главным образом для того, чтобы закрыть президентское поручение. Чтобы поставить галку. Татьяна Голикова недавно заявила, что речь идет о косметической реформе: мы, мол, консерваторы, ломать ничего не надо. Но косметика будет наноситься на совершенно обезображенное лицо, которое требует по крайней мере пластической хирургии.

— При министре Зурабове правительство не раз пыталось внести в Госдуму пакет законопроектов по реформе здравоохранения. Они жестко критиковались, и после скандала вокруг закона о монетизации льгот, когда люди вышли на улицу, затею отложили в долгий ящик. Сейчас предлагается то же самое или что-то принципиально новое?

— Зурабова недобрым словом вспоминают, но у него все-таки была концепция. Он хотел превратить систему здравоохранения в фабрику по производству медицинских услуг. Здесь-то и крылась ошибка, потому что производство социальных услуг в здравоохранении — это не такой же бизнес, как, к примеру, парикмахерская. В конце концов, я вообще могу не стричься, а медицинские услуги ничем не заменишь.

Среднеобеспеченные и богатые вполне могли бы поддержать Зурабова, но таких у нас максимум 20%. А большая часть населения мало получает, платит маленькие налоги, и для нее коммерческий подход означал бы оттеснение от системы здравоохранения.

Нынешний Минздрав понимает, что идти по зурабовской схеме политически опасно. К тому же сейчас кризис, и надолго. В ближайшее время доходы населения расти не будут. А принципиально новую концепцию разработать не смогли. Вот и решили: возьмем то, что есть сейчас, привяжем три бантика и скажем, что система отреформирована.

— Но бантики-то есть?

— Все новации можно посчитать на пальцах одной руки. Некоторые из них неплохие. Например, информатизация. Рано или поздно мы должны прийти к системе, когда, если у тебя на руках есть полис ОМС и с тобой что-то случилось в любой точке РФ, ты приходишь к врачу, он вставляет твою карту в компьютер, и тут же на экране появляется история твоей болезни. Я видел это в Израиле, и нет оснований полагать, что такое невозможно у нас. С этого и нужно было бы начать. Но опять мы упираемся в отсутствие последовательности действий, которое подрывает все реформаторские усилия! Без единой информационной базы никакой цены единые полисы (а говорят, что они будут едиными для всей страны) иметь не могут. Такой базы еще нет. Что, мы опять должны таскать с собой историю болезни?

Смотрим дальше. Говорят: “Пациент сможет сам выбирать врача и больницу”. Право выбора врача есть по закону и сейчас, хотя на практике оно не реализуется. И нет никаких гарантий, что через полгода ситуация коренным образом изменится. Даже в Москве кардиолог есть далеко не в каждой поликлинике и попасть к нему очень трудно. И есть один очень хороший кардиолог, к которому все и повалят. Что ему делать?
На фоне категорической нехватки в здравоохранении и специалистов, и оборудования разговоры про выбор врача и поликлиники — блеф, сказки про белого бычка! Хотя звучит красиво...

Сальдо-бульдо не ажур

— Вот Москва, а рядом Тверская область, бедная и с точки зрения здравоохранения неблагополучная, — сама г-жа Голикова говорила об этом недавно в Думе. Сейчас московские поликлиники иногородних бесплатно не обслуживают, но после Нового года по закону должны обслуживать. Житель Тверской области полечится в Москве. А московский региональный фонд ОМС выставит счет тверскому региональному фонду ОМС исходя из своих относительно “жирных” московских нормативов...

— Он разорит тверской фонд или разорится сам. Я думаю, все это понимают. Тем более что крупные центры станут притягивать больных.

— А федеральный фонд ОМС обещает компенсировать регионам недостающие средства лишь в пределах федерального стандарта, который может быть ниже регионального — если регион богатый...

— Да. Но мы опять говорим о вопросах, на которые нет ответа. Или есть, но никто ничего нам не объясняет. Конечно, в Москве вы с тем же диагнозом получите одно лечение, а в Твери или тем более городе Торопце — другое. Как с этим быть? Значит, вторым шагом должно было стать утверждение всероссийских стандартов лечения конкретных заболеваний. А у нас — лишь 500 рекомендованных, и каждый регион, исходя из своих финансовых возможностей, исполняет их как хочет! Внесенный в Думу проект ситуацию менять не предполагает.

И наконец, обязательные для всей страны стандарты нужно наполнить содержанием. Как только Минздрав просчитал бы их и сопоставил с реальностью, была бы катастрофа. Мы узнали бы правду: большинство наших медучреждений в стандарты не вписывается... В этом смысле правильна изложенная Путиным идея создать специальный фонд и за два года отремонтировать больницы и обновить оборудование.

— Но деньги из спецфонда дадут лишь тем регионам, где есть региональные программы и где в бюджете на 2011 и 2012 годы заложено на здравоохранение средств не меньше, чем в 2010. А у нас кризис...

— Да. Но главная проблема в другом. В России смертность несколько сократилась, но преждевременная смертность (особенно среди мужчин) никуда не делась, и заболеваемость увеличивается. 50% россиян не ходят к врачам, потому что считают это бессмысленным. На 20 лет раньше, чем в развитых странах, мы становимся хрониками. Но наше правящее и отчасти экспертное сообщества никак не могут понять, что плясать надо от запроса общества, исходя из того, сколько ему нужно услуг здравоохранения.

— Давайте все же про “бантики”! Предлагается ввести обязательные минимальные взносы за неработающее население (детей, пенсионеров). Их должны будут платить регионы.

— Они и сейчас должны, но жестко размер не определен. Регионы очень разные, и платят они за неработающее население по-разному, а в итоге в целом по стране — недофинансирование 30% от того, что положено по скудным нормативам федеральной программы ОМС. Обязательные минимальные взносы — правильно, но реально или нет? Москва с ее возможностями как-то выкрутится. А та же Тверская область?
Есть опасения, что недофинансирование сохранится. Либо потянутся в Москву лоббисты, прося сделать дифференцированными эти обязательные взносы: мол, на Чукотке большие расстояния, а мы в Ингушетии живем более плотно, зачем нам такой “большой” минимум? И пойдет торговля...

— Зато пенсионерам дадут по 1 тысяче в год дополнительно — на лечение!

— Страховку дополнительную на эти деньги не купишь. Даже анализ сложный не сделаешь. Ясно, что будет делать пенсионер, который знает, что если он не использует тысячу на лечение, она станет прибавкой к пенсии: терпеть и снова осаждать бесплатные учреждения здравоохранения. Зачем объявлять, что эта мера улучшит медицинское обслуживание населения?
Посмотрите, какими деньгами реально мы располагаем. Страховой взнос с 2011 года — 5,1% от фонда заработной платы, которые будет платить работодатель фондам ОМС. Средняя зарплата по стране сейчас 20 тысяч рублей в месяц. Значит, 12 тысяч в год: такие взносы в среднем пойдут за каждого работающего.

— А федеральный подушевой норматив финансового обеспечения программы ОМС — 4059 руб. 60 копеек в год. Почему?

— Эти 12 тысяч рублей в год размазываются и на неработающих в том числе. Там же общая копилка. Но и на 12 тысяч рублей пройти серьезное профилактическое обследование невозможно, не говоря уж о лечении. А ведь зарплата врачей и медперсонала тоже входит в эту сумму.

Я посмотрел финансово-экономическое обоснование к законопроекту и понял, почему, как говорят, Минфин возражал против него. Откуда они взяли такой рост поступлений страховых взносов в ближайшие годы? Откуда у них средняя зарплата в 40 тысяч рублей уже в 2013-м, если утвержденный прогноз Минэкономразвития обещает лишь 26 тысяч? Складывается впечатление, что специально надули, как говорят, сальдо-бульдо, чтобы свести концы с концами... Расчеты не выдерживают никакой критики.

Бюрократическая галочка

— Трудно поверить в то, что финансист Голикова не умеет считать...

— Татьяна Голикова — финансист очень высокой квалификации, на своих плечах несколько лет несла федеральный бюджет и была правой рукой Алексея Кудрина. Но на посту министра здравоохранения с ней произошла трансформация. Сначала она была очень открыта — по контрасту с Зурабовым, предложила сотрудничество экспертам и врачам, специальный сайт появился для обсуждения концепции развития здравоохранения. Люди присылали туда материалы, но концепции до сих пор нет. И Татьяна Алексеевна, над которой висело невыполненное поручение президента по реформе, решила “спрямить” дорожку.

— Нашла поддержку у Путина...

— Естественно. Внесение через единороссов проекта, который только что висел на сайте ведомства, без разрешения Владимира Владимировича было бы невозможно. И тут г-жа Голикова играет как министр, ставший заложником желания сделать скорее пиар, чем дело... Причем в последние пару лет она закрыла министерство. Закон о лекарственных средствах, неоднозначные пенсионные новации, а теперь этот проект — все делается по одной схеме: варится в очень узком кругу, потом вбрасывается в Думу и принимается там на ура “Единой Россией”. По пенсионной реформе эффект будет лет через 15—20, когда молодые сейчас работники лишатся надежды на приличные пенсии. А в здравоохранении ситуация будет развиваться быстрее.

— На фоне закона о бюджетных учреждениях, который по той же самой схеме был продавлен Минфином?

— Я не склонен осуждать Минфин. У Минфина в любой стране ответ на просьбу о деньгах один — “денег нет”, даже если их огромное количество. Но правительство должно балансировать интересы всех ведомств и говорить: “Дорогой Минфин, ты молодец, блюдешь, но есть более высокая целесообразность, чем твоя, минфиновская!” А у нас Минздрав продавил через премьера сначала пенсионные законы, теперь — т.н. реформу ОМС, отражающие чисто ведомственную позицию. И Минфин продавил закон о бюджетных учреждениях. Этот закон четко ограничит предоставление социальных услуг финансовыми возможностями, потому что исходит из принципа “сколько денег — столько и услуг”. Введут правило: финансы идут за пациентом. Кто лечит, тому и платят — дают госзадание. Вот пациенты из Тверской области поехали в Москву. Значит, тверские больницы и поликлиники не получат задания (и денег) или получат, но меньше. В лучшем случае они будут влачить еще более жалкое существование и оттуда разбегутся врачи, не желая получать нищенскую зарплату, а в худшем — вообще закроются. Об этих последствиях никто, естественно, не думал. А в нормальной стране, на звание которой мы претендуем, исходят из общественной потребности.

— Опять потребность! Но кто ее должен формулировать?

— Конечно, наши уважаемые народные избранники должны были бы этот общественный заказ и выдвинуть. Через закон о федеральном бюджете, к примеру... Исполнительная власть везде стремится диктовать свою волю, но в цивилизованных странах все-таки есть некоторое приближение к идеалу. Вот американцы не выдержали: 14% ВВП затраты на здравоохранение (у нас, для сравнения, — 3,5%), а 30 миллионов не имеют страховки, и отрезаны от качественного лечения. И Обама смог договориться с конгрессом о более равномерном распределении страховых средств между разными слоями населения. Непонятно, удастся ли замысел, но его суть и общественный договор ясны. У нас же за 10 лет так и не состоялось дискуссии о том, какая система здравоохранения нам больше подходит: страховая, как в США, Германии, Франции и Израиле, или бюджетная, как в Великобритании или Канаде.

— Но выбор все-таки сделан в пользу страховой.

— Да, но разве наше страхование — настоящее? Страховые компании ничего не делают, они только получают процент за перевод денег из одного кармана в другой.

— Но теперь их обяжут контролировать качество лечения...

— Они должны были это делать еще по закону, который действует с начала 90-х годов. Вам известен случай, когда страховая компания не проплатила за больного, которого лечили неправильно? И что они вообще смогут контролировать в условиях отсутствия стандартов? А уж как региональные власти “выбирают” страховые компании — отдельная история. И ничего принципиально не меняется... Думаю, этот закон попадет в многочисленную группу законов, которые не работают. Но такое можно себе позволить лишь при более-менее нормальной ситуации, а у нас проблемы вопиют, и недовольство здравоохранением, судя по опросам, у граждан очень сильное. А мы просто ставим бюрократическую галочку вместо реально социально-, а не финансово-ориентированных реформ!

Марина ОЗЕРОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14847 Медстрах 54 Министерство финансов Российской Федерации (Минфин РФ) 11383 Министерство экономического развития Российской Федерации (Минэкономразвития РФ, МЭР) 2125 Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 309 Тверской ТФОМС 38 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3244

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »